北海道 更別村

　医療及び介護を必要とする高齢者が、可能な限り住み慣れた地域において自立した日常生活を営むことができるような在宅医療及び介護の連携を推進し、包括的かつ継続的な在宅医療及び介護を提供する支援体制を構築するため、取組を推進するものです。
　具体的には、下記の取り組みが求められています。
（1）現状分析・課題抽出・施策立案（計画）
　　  ア）地域の医療・介護の資源の把握
　　  イ） 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
　　  ウ） 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築の推進
（2）対応策の実施　
　　  ア）在宅医療・介護連携に関する相談支援
　　  イ)  地域住民への普及啓発
         ウ)  医療・介護関係者の情報共有の支援、知識の習得等のための研修などの医療・介護関係者の支援
（3）対応策の評価の実施、改善の実施

◇地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、リスト・マップ化　
◇必要に応じて、連携に有用な項目（在宅医療の取組状況、医師の相談対応が可能な日時等）を調査
◇結果を関係者間で共有

○地域の医療機関、介護事業所等の住所、連絡先を下記サイトよりご覧いただけます。

内容に関するお問い合わせは各医療機関、介護事業所等へお願いします。

◇地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題の抽出、対応策を検討

○更別村在宅医療・介護連携推進協議会の設置（H28.10.1設置要綱制定）
・本村において、医療及び介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、多職種が連携して在宅医療及び在宅介護を一体的に提供する体制の構築の推進に向けた協議を行うための組織として協議会を設置し、課題等の解決・対応策を検討しています。

◇地域の医療、介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進

○訪問看護ステーション（サテライト）の設置
・平成30年4月に老人保健福祉センター内に訪問看護の拠点を開設
○医科歯科連携の構築推進
・医科歯科打合せの開催

◇医療、介護関係者の連携を支援するコーディネーターを配置することで充実した相談支援を実施

○医療と介護を繋ぐコーディネーターの配置及び窓口の設置
・平成30年4月に相談窓口を設置
・令和元年4月に在宅医療・介護連携コーディネーターを配置
　※令和4年4月に更別村国民健康保険診療所に業務移管

【在宅医療・介護連携コーディネーターとは】
村国保診療所や村外の病院に入院した高齢者に対し、入院中から本人・ご家族の相談にのり、病院・関係機関と連携をとりながら、安心して退院できるようサポートします。

◇地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催
◇パンフレット、チラシ、広報、ホームページ等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発
◇在宅での看取りについての講演会の開催等

○「広報さらべつ4月号」（R2.4.10発行）に記事掲載
・在宅医療・介護連携推進コーディネーター配置について

○3町村合同作成「考えてみよう！人生の心づもり」の配布（R2.12.10）
　　
○3町村合同在宅医療推進フォーラム（R3.10.9）

○介護について考える　映画上映会（R5.3.14）
・映画を見ながら、認知症や在宅医療、介護について考える
　上映映画：「ケアニン～あなたでよかった～」「ピア～まちをつなぐもの～」

○介護に関心が方のための入門的研修（R6.2.6～R6.2.9）　※中札内村と共催
・介護に関心・興味のある方を対象に身近な家族の介護に備えて、車いすの押し方やベッドでの介助など、
　介護に関する基本的な知識や技術を学ぶ

◇情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援
◇在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用
◇医科・歯科連携の支援

○情報共有ツール（ICTシステム）の導入
・平成30年度からICTシステムを導入。村内医療・介護関係事業所8箇所で運用中

◇地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得
◇介護職を対象とした医療関連の研修会を開催等
　
○「更別村在宅医療・介護連携協議会研修会（多職種連携研修会）」の開催

◇同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討（R3.1.14）

◇成年後見制度についての解説、制度の活用やその問題点について講話を受け、制度について理解を深める（R6.2.27）

○3町村合同作成「考えてみよう！人生の心づもり」の配布（R2.12.10）
　　※新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、3町村合同在宅医療フォーラムは中止

【考えてみよう！「人生の心づもり」】とは
　人生の最終段階で本人の意思が尊重され、本人が希望する「生」を全うできるよう、年齢を問わず健康な時から人生の最終段階の医療・ケアについて考える機会を持ち、ご家庭や医療関係者、ケアマネージャーなどと繰り返し話し合うことが必要です。
　村ではこれまで、中札内村と大樹町と合同で在宅医療に関する講演会やシンポジウム「3町村合同在宅医療推進フォーラム」を開催してきました。令和2年度は新型コロナウイルス感染症感染拡大防止の観点から開催を中止しましたが、ご自身やご家族が医療や介護が必要になったときのことを話し合うきっかけになればと考え、ゲーム感覚で楽しく取り組むことができる「人生の心づもりカード」が付いた【考えてみよう！「人生の心づもり」】リーフレットを3町村合同で作成しました。
　今をどう生きるか、大切な人とお話をする時間を作ってみませんか?
※【考えてみよう！「人生の心づもり」】は保健福祉課で配布しています。